令和5年秋開始接種の接種券発行申請

注意事項

※必須項目については、必ず答えてください。連絡先がわからないと、お返事ができません。

「iryou@city.kazo.lg.jp」からのメールを受信できるように設定してください。

ご不明な点は、加須市健康医療推進課（電話番号0480-53-5020）までご連絡ください。

令和5年秋開始接種の接種券発行申請の表組みです。
令和5年秋開始接種の対象に該当しますか？

令和5年秋開始接種は、初回接種（1～2回目（ファイザー社乳幼児用ワクチンについては3回目））が完了している方が対象です。

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基礎疾患に該当しますか

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お名前

接種される方のお名前を入力ください。

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フリガナ

接種される方のお名前のフリガナをご入力ください。

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生年月日

1956（昭和31）年1月1日→19560101

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現在の年齢

6歳未満の方は、月齢（〇か月）もご記入ください。 （6歳未満：例）4歳6か月 （6歳以上：例）50歳

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住所

加須市は入力不要です。 加須市三俣2-1-1→三俣2-1-1

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連絡先（電話番号）

入力例：0480-62-1111 → 0480621111 090-0000-0000 → 09000000000

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メールアドレス

確認のため、再度入力してください。
前回の接種回数

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前回の接種日

令和5年秋開始接種は、前回の接種日の3ケ月以降になります。 入力は8桁入力です。 2022（令和4）年08月1日→20220801

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前回接種したワクチンの種類

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送付先の住所

住所と送付先が異なる場合のみご入力ください。
送付先のお名前

申請者と送付宛が異なる場合のみご入力ください。
申請者（保護者）氏名

被接種者と申請者が異なる場合のみご入力ください。
申請者（保護者）住所

被接種者と申請者が異なる場合のみご入力ください。