ワクチン接種券(クーポン券)送付申請書(12歳から15歳)

注意事項

※必須項目については、必ず答えてください。連絡先がわからないと、お返事ができません。

iryou@city.kazo.lg.jp」からのメールを受信できるように設定してください。

ご不明な点は、加須市健康医療推進課(電話番号0480-53-5020)までご連絡ください。

ワクチン接種券(クーポン券)送付申請書(12歳から15歳)の表組みです。
申請者(保護者)氏名

(入力必須)
申請者(保護者)住所

(入力必須)
連絡先(電話番号)

入力例:0480-62-1111 → 0480621111 090-0000-0000 → 09000000000 【注釈】必ず連絡のつく番号を入力ください。

(入力必須)
お名前

被接種者となる児童生徒のお名前を入力してください。

(入力必須)
フリガナ

被接種者となる児童生徒のお名前のフリガナを入力してください。

(入力必須)
生年月日

被接種者となる児童生徒の生年月日を入力してください。 【入力例】1956(昭和31)年1月1日→19560101

(入力必須)
住所

申請者(保護者)と被接種者の住所が同じ場合は入力不要です。

メールアドレス

確認のため、再度入力してください。