【基礎疾患等対象】新型コロナワクチン4回目接種券発行申請

【基礎疾患一覧】●18 歳以上 60 歳未満であるが、次の基礎疾患があり、通院または入院している ・慢性の呼吸器の病気 ・慢性の心臓病（高血圧を含む。） ・慢性の腎臓病 ・慢性の肝臓病（肝硬変等） ・インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病 ・血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血を除く。） ・免疫の機能が低下する病気（治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。） ・ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている ・免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患 ・神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等） ・染色体異常・重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態） ・睡眠時無呼吸症候群 ・重い精神疾患（精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する場合）や知的障害（療育手帳を所持している場合）※ 精神障害者保健福祉手帳又は療育手帳を所持している方については、通院又は入院をしていない場合も、基礎疾患のある方に該当します ●18 歳以上 60 歳未満であるが、BMI が 30 以上である ●18 歳以上 60 歳未満であるが、新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた

基礎疾患等の有無にかかわらず、60歳以上の方には、接種券を送付いたします。

接種される方のお名前を入力ください。

接種される方のお名前のフリガナをご入力ください。

1956（昭和31）年1月1日→19560101

加須市は入力不要です。 加須市三俣2-1-1→三俣2-1-1

入力例：0480-62-1111 → 0480621111 090-0000-0000 → 09000000000

確認のため、再度入力してください。

4回目接種は、3回目接種日の5ケ月以降になります。 入力は8桁入力です。 2022（令和4）年3月1日→20220301

住所と送付先が異なる場合のみご入力ください。

申請者と送付宛が異なる場合のみご入力ください。

申請者と送付宛が異なる場合のみチェックをしてください。

申請者と送付先が異なる場合のみ、ご入力ください。